Karta segregacji medycznej

Data dodania: 06-12-21

Autor: doradca podatkowy Grzegorz Gębka

13 sierpnia 2021 r. weszła w życie zmiana rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2020 r., poz. 666 z późn. zm.). Nowelizacja wprowadziła nowy rodzaj dokumentu, będącego elementem dokumentacji medycznej, tzw. kartę segregacji medycznej (KSM). W myśl uzasadnienia projektu rozporządzenia nowelizującego, KSM ma być stosowana w celu dokumentowania segregacji medycznej pacjentów przybywających do szpitalnych oddziałów ratunkowych (SOR).

Przedmiotowa nowelizacja wynika bezpośrednio z wdrożenia od dnia 1 lipca 2021 r., na podstawie art. 19 ustawy z dnia 21 lutego 2019 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2019 r., poz. 399 z późn. zm.), systemu zarządzającego trybami obsługi pacjenta w szpitalnym oddziale ratunkowym (TOPSOR), który wykorzystywany jest do prowadzenia segregacji medycznej, i w którym przetwarzane są dane osobowe, w tym dane dotyczące zdrowia pacjenta oraz dane o liczbie i czasie oczekiwania na udzielenie świadczenia zdrowotnego w SOR. W konsekwencji powyższego, w dniu 1 lipca 2021 r. weszło w życie również rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 czerwca 2021 r. w sprawie systemu zarządzającego trybami obsługi pacjenta w szpitalnym oddziale ratunkowym (Dz. U. z 2021 r., poz. 1182), które  określa minimalną funkcjonalność oraz minimalne wymagania techniczne, a także sposób administrowania systemem zarządzającym trybami obsługi pacjenta w szpitalnym oddziale ratunkowym (TOPSOR), oraz warunki organizacyjno – techniczne gromadzenia, przetwarzania i pobierania danych zgromadzonych w TOPSOR, przy uwzględnieniu konieczności zapewnienia współpracy systemu informatycznego wykorzystywanego przez dysponenta jednostki z TOPSOR oraz umożliwienia powszechnej dostępności danych, przy zachowaniu odpowiedniego poziomu bezpieczeństwa tych danych. § 2 pkt 8) tego rozporządzenia wymienia wśród minimalnych wymagań funkcjonalnych dla TOPSOR użytkowanego w SOR możliwość przeprowadzania segregacji medycznej przy wykorzystaniu KSM, prowadzonej w postaci elektronicznej, z możliwością jej wydruku, i spełniającej wymagania określone w przepisach regulujących rodzaje i zakres dokumentacji medycznej.

Począwszy od dnia 13 sierpnia 2021 r. KSM stanowi zatem jeden z elementów medycznej dokumentacji indywidualnej wewnętrznej i jest ona załącznikiem do historii choroby zarówno w przypadku pacjentów, którym świadczeń udzielono wyłącznie w SOR, jak i tych, którzy po wstępnym zaopatrzeniu w SOR, zostali przeniesieni na inny oddział tej samej placówki medycznej.

Zgodnie z nową regulacją KSM jest prowadzona w szpitalnym oddziale ratunkowym, w postaci elektronicznej, w systemie zarządzającym TOPSOR. Oprócz podstawowych danych dotyczących podmiotu leczniczego (nazwa, kod resortowy, itd.), pacjenta (nazwisko, imię, numer PESEL, adres miejsca zamieszkania, itd.) oraz osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych, a więc dokonującej segregacji medycznej (nazwisko, imię, tytuł zawodowy, numer prawa wykonywania zawodu, itd.), KSM zawiera: 

1. informacje dotyczące rejestracji pacjenta do szpitala: numer księgi głównej, numer księgi oddziałowej;
2. informacje dotyczące stanu zdrowia pacjenta objętego procesem segregacji medycznej:

1. informacje uzyskane w trakcie wywiadu medycznego,
2. określenie poziomu świadomości,
3. określenie poziomu bólu w skali od 0-10,
4. wartości parametrów krytycznych obejmujące:

• zapis badania EKG,
• tętno (HR),
• puls (PR),
• częstość oddechów (RR),
• ciśnienie krwi skurczowe, rozkurczowe i średnie (nieinwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego krwi - NIBP),
• wysycenie hemoglobiny tlenem (saturacja, SpO2),
• temperatura (TEMP)

- o ile zostały oznaczone,

5. wybór metody tlenoterapii, jeżeli była stosowana,
6. ocenę stanu psychicznego;

3. panel Triage ESI 4.0, zawierający punkty decyzyjne zgodnie z algorytmem Emergency Severity Index (ESI) wersja 4.0 oraz wynik segregacji medycznej - priorytet;
4. datę i godzinę zakończenia segregacji medycznej

(vide: § 20a rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania).

Z punktu widzenia realizacji celu przypisywanego omawianemu dokumentowi, istotne znaczenie ma umieszczanie w KSM informacji o zakwalifikowaniu danego pacjenta, w oparciu o stan jego zdrowia, do danej kategorii pilności, jak również o dacie i godzinie zakończenia segregacji medycznej. Zdaniem autorki powyższe ułatwi monitorowanie losów każdego pacjenta, któremu są lub były udzielane świadczenia zdrowotne w SOR i to od momentu jego przyjęcia. Powyższe pozwoli na udzielenie odpowiedzi na pytanie o czas reakcji personelu medycznego w odniesieniu do konkretnego pacjenta tj. ile czasu upłynęło od przybycia pacjenta na SOR do czasu triażu, a później do zaplanowania i wykonania dalszych niezbędnych procedur medycznych. W konsekwencji omawiana zmiana przepisów prawa wymusi również konieczność lepszego zorganizowania SOR, w tym m.in. sformalizowania procedur w nim obowiązujących.

Niezależnie od powyższego należy pamiętać, iż z uwagi na wymaganą przepisami zawartość KSM, dokument ten stanie się jednym z kluczowych dowodów w sprawach o błędy w sztuce medycznej. Również i z tego powodu warto zatem zadbać o należyte jego wypełnienie.

Artykuł pochodzi z Biuletynu Okręgowej Izby Lekarskiej w Szczecinie „VOX MEDICI” nr 6/252